A disfunção erétil é definida como "incapacidade de atingir e/ou manter uma ereção suficiente para uma relação sexual satisfatória". A prevalência de disfunção erétil aumenta com o avanço da idade; essa relação foi relatada pela primeira vez por Kinsey et al. (1948) , que relataram que a disfunção erétil estava presente em 2% dos homens aos 40 anos, mas em 25% dos homens aos 65 anos.
As condições comumente associadas à disfunção erétil incluem mau estado de saúde/estados de doença crônica, doenças vasculares e metabólicas, condições do sistema nervoso, problemas hormonais, uso de medicamentos, distúrbios psiquiátricos/psicológicos, abuso de substâncias e certos fatores sociodemográficos.
Causas da Disfunção Sexual
A disfunção sexual é um problema que pode afetar homens de todas as idades, prejudicando a qualidade de vida e os relacionamentos. Essa condição pode se manifestar de diferentes formas, como a dificuldade em obter ou manter uma ereção satisfatória, a falta de desejo sexual, a incapacidade de atingir o orgasmo ou o desconforto durante o ato sexual.
Sintomas e Diagnóstico
Lembre-se de que a disfunção sexual é um problema comum e tratável. Com a compreensão das causas e o suporte necessário, é possível superar essa condição e desfrutar de uma vida sexual saudável e satisfatória.
Prevalência da disfunção erétil:
- A disfunção erétil é uma condição comum que afeta muitos homens em todo o mundo.
- Estima-se que cerca de 30 milhões de homens nos Estados Unidos tenham algum grau de disfunção erétil.
- Além disso, estudos indicam que a prevalência da disfunção erétil aumenta com a idade, afetando aproximadamente 40% dos homens com 40 anos de idade e até 70% dos homens com 70 anos de idade.
Algumas causas da disfunção sexual
Neurogênica
Como a ereção é um evento neurovascular, qualquer doença, disfunção ou lesão (incluindo cirúrgica) que afete o cérebro, a medula espinhal ou os nervos ertogênicos periféricos (ou seja, pudendos e cavernosos) pode induzir disfunção erétil. A disfunção erétil neurogênica também pode ser comórbida com outras doenças que causam disfunção erétil. A presença de um distúrbio neurológico ou neuropatia não exclui outras causas, e confirmar que a disfunção erétil é neurogênica pode ser um desafio.
No cérebro, a MPOA, a PVN, o tálamo e o hipocampo são importantes centros de integração para o desejo sexual e a ereção ( Jeon et al., 2009 ; McKenna, 1998 ); Processos patológicos como doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, enefalite, tumores de epilepsia do lobo temporal, demências (incluindo a doença de Alzheimer), atrofia de múltiplos sistemas e lesão cerebral traumática (TCE) são frequentemente associados à disfunção erétil. Acredita-se que a insuficiência das vias dopaminérgicas e/ou ocitocinérgicas seja responsável por muitos casos de disfunção erétil neurogênica central ( Chaudhuri e Schapira, 2009 ). Interrupções do desejo sexual são comuns após AVC e outras lesões cerebrais e podem contribuir para a disfunção erétil neurogênica ( Jung et al., 2008 ).
Lesões da coluna vertebral, mais comumente lesão da medula espinhal, mas incluindo espinha bífida, hérnia de disco, siringomia, tumor e esclerose múltipla, são causas comuns de disfunção erétil. A natureza, localização e extensão da lesão espinhal possuem o efeito sobre a função erétil. A ereção reflexogênica (em resposta à estimulação tátil do pênis) é preservada em aproximadamente 95% dos pacientes com lesões completas do cordão superior ( Biering-Sorensen e Sonksen, 2001 ; Chapelle et al., 1980 ). Os neurônios parassimpáticos sacrais são importantes na preservação dessas ereções reflexogênicas, que são tipicamente de curta duração e requerem estimulação contínua para manutenção. As ereções reflexogênicas são preservadas em aproximadamente 25% dos pacientes com lesões completas do cordão inferior ( Biering-Sorensen e Sonksen, 2001 ; Chapelle et al., 1980 ). Esses pacientes podem apresentar ereções psicogênicas ( Chapelle et al., 1980 ); acredita-se que a preservação de ereções psicogênicas nesses pacientes seja mediada pela inibição induzida corticamente do tônus simpático tônico da medula espinhal torácica ( Juliano, 2011 ). Além de seu impacto sobre a disfunção erétil, as lesões da medula espinhal podem prejudicar o reflexo da ejaculação; isso é particularmente evidente em homens que apresentam interrupupção da fase de emissão da ejaculação após lesão dos gânglios da cadeia simpática durante a cirurgia retroperitoneal ( Dimitropoulos et al., 2016 ).
Devido à estreita relação entre os nervos cavernosos e os órgãos pélvicos, a incidência de impotência iatrogênica de procedimentos cirúrgicos pélvicos (por exemplo, prostatectomia radical, ressecção abdominoperineal) é alta, variando até 100% em algumas séries ( Borchers et al., 2006 ; Walsh e Donker, 1982 ; Weinstein e Roberts, 1977 ). A compreensão completa da neuroanatomia dos nervos pélvico e cavernoso levou a modificações na cirurgia para câncer de reto, bexiga e próstata, que foram associadas a uma menor incidência de disfunção erétil iatrogênica ( Walsh e Donker, 1982 ). Embora as abordagens poupadoras de nervos tenham melhorado acentuadamente os resultados eréteis após a cirurgia da pelve, a maioria dos homens experimenta pelo menos um declínio temporário na função erétil após a cirurgia, e poucos se recuperam completamente para os níveis basais. Homens com disfunção erétil no início do estudo e com mais de 60 anos estão em maior risco ( Nelson et al., 2013 ).
A fratura pélvica pode levar à disfunção erétil secundária a uma (ou ambas) lesão vascular ou nervo cavernoso. Em homens com lesão uretral posterior, o realinhamento precoce tem sido associado a uma melhor taxa de preservação da potência em relação à anastomose tardia (taxa de DE 34% vs. 42%) ( Muravyev et al., 2005 ). O diabetes também pode causar disfunção erétil por meio de danos neurogênicos ou vasculares, os quais podem prejudicar a liberação de NO ( Saenz de Tejadaet al. ). Finalmente, declínios relacionados à idade na sensibilidade tátil peniana podem contribuir para a disfunção erétil, reduzindo as respostas reflexogênicas sacrais ( Rowland et al., 1993 ). A entrada sensorial da genitália é essencial para alcançar e manter a ereção reflexogênica e pode ser particularmente importante com declínios nos estímulos eréteis psicogênicos associados à idade ou outras condições.
Endocrinológica
A baixa testosterona sérica (T) é um achado frequente em pacientes com disfunção erétil. Os andrógenos influenciam o crescimento e o desenvolvimento do trato reprodutivo masculino e as características sexuais secundárias, ligando-se ao receptor de andrógeno (RA) nos tecidos-alvo; seus efeitos sobre a libido e o comportamento sexual estão bem estabelecidos ( Cattabiani et al., 2012 ; Corona et al., 2016 ). Em homens com baixo teor sérico de T, a suplementação (1) aumenta o interesse sexual, (2) aumenta a resposta erétil e (3) está ligada a melhorias em vários parâmetros de qualidade de vida não sexual ( Corona et al., 2014 ; Rosen et al., 2017 ). O nível limiar de T para ereções noturnas normais foi relatado em cerca de 200 ng/dL ( Granata et al., 1997 ), embora muitos homens experimentem sintomas (incluindo perda de ereções noturnas) em níveis inferiores a 320 ng / dL ( Wu et al., 2010 ). Em um estudo de pacientes que apresentam disfunção erétil, relataram sintomas de deficiência androgênica em 47% dos homens com níveis de T inferiores a 200 ng / dL, 33% dos homens com níveis inferiores a 300 ng / dL, 23% dos homens com níveis inferiores a 346 ng / dL e 7% dos homens com níveis inferiores a 400 ng / dL .
A baixa libido é o sintoma sexual mais comum da baixa T. Os homens mais velhos estão em maior risco de sintomas no contexto da baixa T, embora não esteja claro se essa relação é causa ou efeito. É importante ressaltar que muitos homens com baixos níveis de T são assintomáticos. Portanto, a Endocrine Society recomenda que a suplementação de T seja considerada apenas no contexto de pelo menos dois níveis de T séricos matinais claramente baixos e sintomas claramente referentes a T baixo ( Bhasin et al., 2010 ).
Idade, diabetes, colesterol total elevado, anemia, aumento da circunferência da cintura e obesidade (IMC > 30 kg/m 2) estão correlacionados com níveis significativamente reduzidos de testosterona em homens com disfunção erétil . Os autores sugeriram ainda que a deficiência de andrógenos está associada à resistência à insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólica (SM) e aumento da deposição de gordura visceral. A gordura visceral pode servir como órgão endócrino, produzindo citocinas inflamatórias e promovendo disfunção endotelial e doença vascular.
A castração está associada à diminuição do fluxo arterial, ao extravasamento venoso e à redução da resposta da ereção à estimulação dos nervos cavernosos ( Penson et al., 1996 ; Wang et al., 2015 ). A castração também aumenta a responsividade α-adrenérgica do músculo liso ( Traish et al., 1999 ) e diminui o conteúdo de músculo liso e nNOS no tecido peniano ( Alves-Lopes et al., 2017 ). Os andrógenos promovem a sobrevivência das células endoteliais, reduzem a expressão endotelial de marcadores pró-inflamatórios e inibem a proliferação e a migração intimal de células musculares lisas vasculares em estudos in vivo.
Induzidas por drogas
Inúmeros medicamentos podem causar problemas na ereção, como anti-hipertensivos, remédios para depressão, antipsicóticos e uso de drogas como álcool, heroína, cocaína, metadona entre outras.
Psicogênica
Impacto na qualidade de vida:
- A disfunção erétil pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos homens afetados.
- Pode levar a problemas emocionais, baixa autoestima, estresse no relacionamento e dificuldades de intimidade.
- A perda da função erétil também pode ter consequências psicológicas, como ansiedade, depressão e sentimentos de inadequação.
Avaliação diagnóstica:
- A avaliação básica da DE consiste em um histórico detalhado do caso, exame físico e exames laboratoriais adequados.
- A história sexual deve definir as características da apresentação do DE de acordo com características como início, duração, condições, gravidade e causa.
- A avaliação do risco cardíaco e as intervenções de redução do risco são apropriadas quando necessárias para todos os pacientes submetidos a avaliações de emergência.
- A avaliação hormonal da disfunção erétil explora uma causa endocrinológica, com consideração especial dada à deficiência de testosterona, hipertireoidismo e diabetes.
- Questionários e outras medidas de autorrelato do paciente oferecem ajuda prática na documentação da presença, gravidade e capacidade de resposta ao tratamento de DE.
- Avaliação e testes especializados podem ser necessários para indivíduos com apresentações complicadas ou atípicas de disfunção erétil.
- Os exames laboratoriais recomendados para homens com problemas sexuais geralmente incluem química sérica, glicemia de jejum ou HbA1c, hemograma completo, perfil lipídico ,testosterona total sérica, prolactina,t3,t4.
Considerações sobre o tratamento
Modificação do estilo de vida
O risco de desenvolver disfunção erétil está significativamente associado à presença de condições de saúde comórbidas, como diabetes, doenças cardiovasculares e síndromes metabólicas que são evitáveis ou, em uma extensão mínima, tratáveis no esforço de otimizar o estado de saúde ( Kostis e outros, 2005 ). A otimização dessas doenças oferece oportunidades para prevenir o desenvolvimento de disfunção erétil ou melhorar sua extensão.
Causas da disfunção erétil:
- A disfunção erétil pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo condições médicas subjacentes, como doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão e obesidade.
- Outros fatores de risco incluem tabagismo, consumo excessivo de álcool, uso de certos medicamentos, estresse, ansiedade e problemas psicológicos.
- É importante identificar e tratar as causas subjacentes da disfunção erétil, pois isso pode ajudar a melhorar a função erétil e prevenir complicações futuras.
Conheça alguns tratamentos
Mudança de Medicação
É possível que um determinado medicamento seja um fator ofensivo resultando na apresentação clínica de DE. Após essa inferência, um próximo passo adequado seria mudar totalmente para uma dose ou tipo de medicamento diferente, considerando que essa ação pode reverter a DE em alguns pacientes .
Por exemplo, mudar as terapias anti-hipertensivas de diuréticos tiazídicos e betabloqueadores para bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores do sistema renina-angiotensina (ou seja, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina) pode recuperar a função erétil em homens que desenvolvem disfunção erétil neste cenário clínico. Da mesma forma, em pacientes que sofrem efeitos adversos da disfunção sexual do uso de ISRSs (por exemplo, disfunção erétil, ejaculação retardada), estratégias de tratamento como substituição de drogas (por exemplo, bupropiona, nefazodona, buspirona, mirtazapina), pausas no uso de medicamentos, redução da dosagem de ISRSs, espera vigilante , e a administração de inibidores de PDE5 permitiram a recuperação da função sexual.
Terapia psicossexual
Devido à frequente interação de fatores psicológicos e interpessoais nas apresentações clínicas de disfunção erétil, não é surpreendente considerar que a terapia psicossexual deva ser incluída no arsenal terapêutico para esta disfunção sexual. Uma forte limitação nessa área é que geralmente faltam investigações baseadas em evidências e pesquisas bem controladas e de resultados em larga escala que documentem a eficácia das intervenções. Na prática, a terapia psicossexual representa uma combinação mal definida de intervenções e interpretações baseadas em conceitos da psicologia comportamental, relacional, psicanalítica e cognitiva. Uma variedade de intervenções são usadas: redução/dessensibilização sistemática da ansiedade, foco sensorial, terapia interpessoal, terapia cognitivo-comportamental, educação sexual, comunicação de casais e treinamento de habilidades sexuais e exercícios de masturbação ( Althof et al., 2005 ). Os tratamentos integrados, que combinam intervenções psicossexuais com terapias médicas, como terapia oral, injeção intracavernosa ou terapia com dispositivos a vácuo, também se mostraram bem-sucedidos no gerenciamento de apresentações de DE, particularmenteaquelas associadas a obstáculos motivacionais.
Terapia de Testosterona
A reposição androgênica aborda diretamente a queixa clínica associada à deficiência de testosterona. Como princípio geral da terapia de reposição de esteróides sexuais, os níveis hormonais séricos a serem alcançados diariamente ao longo de 24 horas devem idealmente atingir valores de referência normais e assemelhar-se ao padrão diurno normal. A avaliação dos níveis séricos de testosterona antes e durante o tratamento é imperativa, embora a eficácia da terapia com testosterona seja mais bem avaliada pela resposta clínica do que por uma determinação precisa da testosterona. As recomendações atuais sugerem que um teste terapêutico curto (por exemplo, 3 meses) é justificado e, na ausência de resposta, a administração de testosterona deve ser descontinuada . Bhasin e outros, 2010 ; Wang e outros, 2009 ).
Terapias Farmacológicas
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5
Esta classe de medicamentos foi inaugurada como um tratamento eficaz para disfunção erétil nos Estados Unidos após a aprovação da FDA do citrato de sildenafil (Viagra, Pfizer, Nova York, NY) em 1998, cloridrato de vardenafil (Levitra, Bayer Schering Pharma AG, Berlim, Alemanha) , e tadalafil (Cialis, Lilly, Indianapolis, IN) em 2003, e avanafil (Stendra, Vivus, Mountain View, CA) em 2012 ( Bruzziches et al., 2013 ; Porst et al., 2013 ). Os inibidores da PDE5 trabalham de forma semelhante para bloquear a ação catalítica da enzima que degrada o cGMP, o efetor a jusante do óxido nítrico mediador da ereção, que então facilita os mecanismos de transdução de sinal do relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso necessário para a ereção peniana. Os medicamentos aumentam, mas não induzem a resposta erétil, e a indução da ereção peniana requer a liberação de óxido nítrico das terminações nervosas penianas e do endotélio vascular sob a influência da estimulação sexual . Burnett, 2005 ). A alta concentração de inibidores de PDE5 no músculo liso dos corpos cavernosos do pênis explica a seletividade de seu efeito.
As bulas de todos os quatro inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) advertem contra seu uso em pacientes com doenças cardiovasculares graves e obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por exemplo, estenose aórtica, estenose subaórtica idiopática), aqueles com controle autonômico grave da pressão arterial e pacientes não estudados em ensaios clínicos (informações de prescrição nos EUA de Viagra, Cialis e Levitra e Stendra, setembro de 2013). Estes incluem pacientes com o seguinte:Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou arritmia com risco de vida nos últimos 6 meses Insuficiência cardíaca classe II ou maior da New York Heart Association ou doença arterial coronariana causando angina instável Hipotensão em repouso (<90/50 mm Hg) ou hipertensão (>170/100 mm Hg) Distúrbios retinianos degenerativos hereditários conhecidos, incluindo retinite pigmentosa Insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) ou doença renal terminal que requer diálise
Certos medicamentos, como cetoconazol e itraconazol, e inibidores de protease, como ritonavir, podem prejudicar a degradação metabólica dos inibidores da PDE5, bloqueando a via CYP3A4. Esses agentes podem aumentar os níveis sanguíneos de inibidores, exigindo uma redução da dose de PDE5. Por outro lado, agentes como a rifampicina podem induzir o CYP3A4, aumentando a degradação dos inibidores e exigindo doses mais altas de PDE5. A disfunção renal ou hepática pode exigir ajustes de dose ou advertências.
O uso de nitrato em qualquer forma (por exemplo, nitroglicerina sublingual, dinitrato de isossorbida, outras preparações de nitrato usadas para tratar angina, nitrito de amila e “poppers” de nitrato de amila) representa uma uma contraindicação absoluta.
Os efeitos colaterais observados com a terapia com inibidor de PDE5 incluem dor de cabeça (7% a 16%), dispepsia (4% a 10%), rubor (4% a 10%), mialgia/dor nas costas (0 a 3%), congestão nasal (3 % a 4%) e distúrbios visuais (por exemplo, fotofobia, visão azul) (0 a 3%)
Injeção Intracavernosa
A descoberta em 1982 de que agentes vasoativos, administrados por injeção no pênis, induziam ereções é creditada com o lançamento do movimento em direção a terapias médicas para o tratamento da disfunção erétil (DE). Virag, 1982 ; Zorgniotti, 1985 ). Desde aquela época, houve uma explosão de pesquisas científicas e clínicas básicas que levaram ao desenvolvimento e uso de vários medicamentos vasoativos administrados localmente com mecanismos de ação que resultam no relaxamento do músculo liso corporal. Embora uma série de medicamentos tenha sido explorada para esse fim, três medicamentos são usados regularmente na prática clínica: alprostadil, papaverina e fentolamina ( Tabela 69.8 ). Estes têm sido administrados clinicamente como agente único (isto é, monoterapia) ou em várias combinações (por exemplo, bimix, trimix). A terapia combinada oferece um mecanismo sinérgico dos agentes vasoativos para induzir respostas eréteis máximas, particularmente entre os pacientes que falharam na monoterapia .
A terapia é contraindicada para homens com instabilidade psicológica, história ou risco de priapismo, história de coagulopatia grave ou doença cardiovascular instável, destreza manual reduzida (embora a parceira possa ser treinada na técnica de injeção) e uso de inibidores da monoamina oxidase (porque do risco de precipitar uma crise hipertensiva com risco de vida no caso de um agonista α-adrenérgico intracavernoso ser usado para reverter um episódio priápico) .
Terapia a Vácuo
Em pacientes que não respondem ou que recusam as opções farmacoterapêuticas vasoativas orais ou locais, a terapia com dispositivos de ereção a vácuo pode ser explorada alternativamente. O princípio da terapia do dispositivo de ereção a vácuo é criar mecanicamente uma pressão negativa ao redor do pênis para enchê-lo de sangue e, em seguida, restringir a saída de sangue do órgão para manter o efeito semelhante à ereção.
O dispositivo de montagem de vácuo padrão consiste em um cilindro de sucção de plástico geralmente transparente e uma fonte geradora de vácuo (bomba manual ou operada por bateria) em uma única peça. É colocado diretamente sobre o pênis flácido e operado e, após a ereção do pênis, um anel ou faixa de constrição elástica é posicionado na base do pênis; então o vácuo é liberado e o dispositivo é removido ( McMahon, 1997 ; Montague et al., 1996 ) . O cilindro possui uma válvula de liberação de pressão projetada para evitar lesões penianas causadas por pressão negativa excessiva. A relação sexual pode ocorrer, embora seja recomendado que o anel não seja deixado no lugar por mais de 30 minutos. Dispositivos de prescrição são recomendados e anéis de metal ou outros inelásticos são contra-indicados.
Taxas de eficácia de até 90% foram relatadas para alcançar ereções satisfatórias para disfunção erétil associadas a várias gravidades e causas, mas as taxas de satisfação com o dispositivo são mais baixas, variando geralmente de 30% a 70%
Cirurgia de Prótese Peniana
A prótese peniana ou cirurgia de implante é um mecanismo para criar rigidez peniana que difere de uma ereção induzida fisiológica ou farmacologicamente. Dispositivos maleáveis (semi-rígidos) e infláveis (hidráulicos) estão atualmente disponíveis para esta finalidade. Hoje existem dois fornecedores de implantes penianos nos Estados Unidos: Boston Scientific e Coloplast. Outros fornecedores saíram do mercado devido à diminuição das vendas ou aquisição corporativa por fornecedores maiores.Existem duas categorias de implantes penianos, haste hidráulica e semi-rígida. O grupo hidráulico compreende os dispositivos infláveis de três peças e os infláveis de duas peças. O implante inflável de três peças é composto por dois cilindros com um colocado em cada corpo cavernoso. Estes são conectados por tubos a uma bomba localizada no escroto, que, por sua vez, está conectada a um reservatório abdominal. A função da bomba é transferir fluido entre o reservatório e os cilindros. Os cilindros funcionam como câmaras de ar em um pneu de bicicleta e proporcionam uma firmeza muito boa à ereção quando inflados, pois preenchem completamente o interior dos corpos eréteis. Como o fluido pode ser totalmente evacuado dos cilindros, o pênis fica muito solto no estado flácido. Essas duas características, alternando rigidez e flacidez excepcionais, tornam o grupo inflável de três peças o dispositivo mais popular entre os urologistas e pacientes que implantam.Atualmente, existem dois tipos de implantes de hastes semirrígidas maleáveis, o Tactra da Boston Scientific e o Genesis da Coloplast. O Tactra é composto por um núcleo de liga de níquel-titânio (nitinol) envolto por um revestimento externo de silicone). O núcleo do Genesis é formado por fios de prata trançados individuais e também possui uma cobertura externa de silicone). Cada uma dessas hastes se dobra como um pedaço de fio elétrico.
Referências:
Campbell Walsh Wein -Urology
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