Disfunção Erétil (Impotência Sexual)

Como a ereção é um evento neurovascular, qualquer doença, disfunção ou lesão (incluindo cirúrgica) que afete o cérebro, a medula espinhal ou os nervos ertogênicos periféricos (ou seja, pudendos e cavernosos) pode induzir disfunção erétil. A disfunção erétil neurogênica também pode ser comórbida com outras doenças que causam disfunção erétil. A presença de um distúrbio neurológico ou neuropatia não exclui outras causas, e confirmar que a disfunção erétil é neurogênica pode ser um desafio. No cérebro, a MPOA, a PVN, o tálamo e o hipocampo são importantes centros de integração para o desejo sexual e a ereção ( Jeon et al., 2009 ; McKenna, 1998 ); Processos patológicos como doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, enefalite, tumores de epilepsia do lobo temporal, demências (incluindo a doença de Alzheimer), atrofia de múltiplos sistemas e lesão cerebral traumática (TCE) são frequentemente associados à disfunção erétil. Acredita-se que a insuficiência das vias dopaminérgicas e/ou ocitocinérgicas seja responsável por muitos casos de disfunção erétil neurogênica central ( Chaudhuri e Schapira, 2009 ). Interrupções do desejo sexual são comuns após AVC e outras lesões cerebrais e podem contribuir para a disfunção erétil neurogênica ( Jung et al., 2008 ). Lesões da coluna vertebral, mais comumente lesão da medula espinhal, mas incluindo espinha bífida, hérnia de disco, siringomia, tumor e esclerose múltipla, são causas comuns de disfunção erétil. A natureza, localização e extensão da lesão espinhal possuem o efeito sobre a função erétil. A ereção reflexogênica (em resposta à estimulação tátil do pênis) é preservada em aproximadamente 95% dos pacientes com lesões completas do cordão superior ( Biering-Sorensen e Sonksen, 2001 ; Chapelle et al., 1980 ). Os neurônios parassimpáticos sacrais são importantes na preservação dessas ereções reflexogênicas, que são tipicamente de curta duração e requerem estimulação contínua para manutenção. As ereções reflexogênicas são preservadas em aproximadamente 25% dos pacientes com lesões completas do cordão inferior ( Biering-Sorensen e Sonksen, 2001 ; Chapelle et al., 1980 ). Esses pacientes podem apresentar ereções psicogênicas ( Chapelle et al., 1980 ); acredita-se que a preservação de ereções psicogênicas nesses pacientes seja mediada pela inibição induzida corticamente do tônus simpático tônico da medula espinhal torácica ( Juliano, 2011 ). Além de seu impacto sobre a disfunção erétil, as lesões da medula espinhal podem prejudicar o reflexo da ejaculação; isso é particularmente evidente em homens que apresentam interrupupção da fase de emissão da ejaculação após lesão dos gânglios da cadeia simpática durante a cirurgia retroperitoneal ( Dimitropoulos et al., 2016 ). Devido à estreita relação entre os nervos cavernosos e os órgãos pélvicos, a incidência de impotência iatrogênica de procedimentos cirúrgicos pélvicos (por exemplo, prostatectomia radical, ressecção abdominoperineal) é alta, variando até 100% em algumas séries ( Borchers et al., 2006 ; Walsh e Donker, 1982 ; Weinstein e Roberts, 1977 ). A compreensão completa da neuroanatomia dos nervos pélvico e cavernoso levou a modificações na cirurgia para câncer de reto, bexiga e próstata, que foram associadas a uma menor incidência de disfunção erétil iatrogênica ( Walsh e Donker, 1982 ). Embora as abordagens poupadoras de nervos tenham melhorado acentuadamente os resultados eréteis após a cirurgia da pelve, a maioria dos homens experimenta pelo menos um declínio temporário na função erétil após a cirurgia, e poucos se recuperam completamente para os níveis basais. Homens com disfunção erétil no início do estudo e com mais de 60 anos estão em maior risco ( Nelson et al., 2013 ). A fratura pélvica pode levar à disfunção erétil secundária a uma (ou ambas) lesão vascular ou nervo cavernoso. Em homens com lesão uretral posterior, o realinhamento precoce tem sido associado a uma melhor taxa de preservação da potência em relação à anastomose tardia (taxa de DE 34% vs. 42%) ( Muravyev et al., 2005 ). O diabetes também pode causar disfunção erétil por meio de danos neurogênicos ou vasculares, os quais podem prejudicar a liberação de NO ( Saenz de Tejadaet al. ). Finalmente, declínios relacionados à idade na sensibilidade tátil peniana podem contribuir para a disfunção erétil, reduzindo as respostas reflexogênicas sacrais ( Rowland et al., 1993 ). A entrada sensorial da genitália é essencial para alcançar e manter a ereção reflexogênica e pode ser particularmente importante com declínios nos estímulos eréteis psicogênicos associados à idade ou outras condições.

A baixa testosterona sérica (T) é um achado frequente em pacientes com disfunção erétil. Os andrógenos influenciam o crescimento e o desenvolvimento do trato reprodutivo masculino e as características sexuais secundárias, ligando-se ao receptor de andrógeno (RA) nos tecidos-alvo; seus efeitos sobre a libido e o comportamento sexual estão bem estabelecidos ( Cattabiani et al., 2012 ; Corona et al., 2016 ). Em homens com baixo teor sérico de T, a suplementação (1) aumenta o interesse sexual, (2) aumenta a resposta erétil e (3) está ligada a melhorias em vários parâmetros de qualidade de vida não sexual ( Corona et al., 2014 ; Rosen et al., 2017 ). O nível limiar de T para ereções noturnas normais foi relatado em cerca de 200 ng/dL ( Granata et al., 1997 ), embora muitos homens experimentem sintomas (incluindo perda de ereções noturnas) em níveis inferiores a 320 ng / dL ( Wu et al., 2010 ). Em um estudo de pacientes que apresentam disfunção erétil, relataram sintomas de deficiência androgênica em 47% dos homens com níveis de T inferiores a 200 ng / dL, 33% dos homens com níveis inferiores a 300 ng / dL, 23% dos homens com níveis inferiores a 346 ng / dL e 7% dos homens com níveis inferiores a 400 ng / dL . A baixa libido é o sintoma sexual mais comum da baixa T. Os homens mais velhos estão em maior risco de sintomas no contexto da baixa T, embora não esteja claro se essa relação é causa ou efeito. É importante ressaltar que muitos homens com baixos níveis de T são assintomáticos. Portanto, a Endocrine Society recomenda que a suplementação de T seja considerada apenas no contexto de pelo menos dois níveis de T séricos matinais claramente baixos e sintomas claramente referentes a T baixo ( Bhasin et al., 2010 ). Idade, diabetes, colesterol total elevado, anemia, aumento da circunferência da cintura e obesidade (IMC > 30 kg/m 2) estão correlacionados com níveis significativamente reduzidos de testosterona em homens com disfunção erétil . Os autores sugeriram ainda que a deficiência de andrógenos está associada à resistência à insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólica (SM) e aumento da deposição de gordura visceral. A gordura visceral pode servir como órgão endócrino, produzindo citocinas inflamatórias e promovendo disfunção endotelial e doença vascular. A castração está associada à diminuição do fluxo arterial, ao extravasamento venoso e à redução da resposta da ereção à estimulação dos nervos cavernosos ( Penson et al., 1996 ; Wang et al., 2015 ). A castração também aumenta a responsividade α-adrenérgica do músculo liso ( Traish et al., 1999 ) e diminui o conteúdo de músculo liso e nNOS no tecido peniano ( Alves-Lopes et al., 2017 ). Os andrógenos promovem a sobrevivência das células endoteliais, reduzem a expressão endotelial de marcadores pró-inflamatórios e inibem a proliferação e a migração intimal de células musculares lisas vasculares em estudos in vivo.

Inúmeros medicamentos podem causar problemas na ereção, como anti-hipertensivos, remédios para depressão, antipsicóticos e uso de drogas como álcool, heroína, cocaína, metadona entre outras.